Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
лиц, добровольно вступивших
в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 216

Форма

                                          _________________________________
                                           (число) (месяц (прописью) (год)

В _________________________________________________________________________
           (Наименование территориального органа Фонда социального
                      страхования Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о вступлении в правоотношения по обязательному социальному
            страхованию на случай временной нетрудоспособности
                         и в связи с материнством

                         Сведения о заявителе <*>

1. ________________ ____________________ __________________________________
      (Фамилия)             (Имя)             (Отчество (при наличии)
2. Адрес места жительства:

(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, поселок, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа ____________________________________________________
серия ____________________ номер __________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации заявителя:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________
                                              (Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому
лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации
порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа _______________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________
___________________________________________________________________________
5.3. Номер документа ______________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________
                                         (Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________
                                                  (Число, месяц, год
                                                 или "бессрочно" <**>)
6. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________
                   (Общероссийский классификатор видов экономической
                    деятельности; указывается цифровой код не менее
                                    четырех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)	

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
8. Код по ОКДП ____________________________________________________________
9. Состоит на налоговом учете в ___________________________________________
                                    (Наименование налогового органа,
___________________________________________________________________________
                   поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
                 (Идентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации __________________________________________
                                         (Указывается номер счета)
в _________________________________________________________________________
                            (Наименование банка)
БИК ______________________
11.  Член  семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера,
Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации <***> 
Прошу  подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному
страхованию   на   случай   временной   нетрудоспособности   и  в  связи  с
материнством,  а  также  зарегистрировать  в  территориальном  органе Фонда
социального  страхования  Российской  Федерации и уведомления о регистрации
лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному
страхованию   на   случай   временной   нетрудоспособности   и  в  связи  с
материнством. <****>:

 вручить/  направить по почте/  направить   в   форме   электронного
                                      документа (при направлении заявления
                                      через Единый портал)

Подпись заявителя
(представителя) _________________

Подпись работника многофункционального центра <*****> ______ (____________)
                                                               расшифровка
                                                                подписи

    МП <*****>

--------------------------------
<*> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
<**> Указать нужное.
<***> Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").
<****> Отметить нужное.
<*****> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.