Author: Закирова Рашида Замиловна

Приложение N 1
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 215

Форма

                                         __________________________________
                                           (Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________
     (Наименование территориального органа Фонда социального страхования
                            Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о регистрации в качестве страхователя - физического лица

                           Сведения о заявителе

1. _____________________ _________________ ________________________________
         (Фамилия)             (Имя)            (Отчество (при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа ____________________________________________________
серия ________________________ номер ______________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________
                                               (Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому
лицу  заниматься  в  установленном  законодательством  Российской Федерации
порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа _______________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________
___________________________________________________________________________
5.3. Номер документа ______________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________
                                          (Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________
                                                 (Число, месяц, год или
                                                      "бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора N ____ от __ ________ 20__ г.
                                                        (Число и месяц)

7. Срок  действия  трудового  договора  <*>  с ________________________  по
                                                 (Число, месяц, год)
_____________________
 (Число, месяц, год)
                        ___________________________
                           (неопределенный срок)

8. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________
             (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
                    указывается цифровой код не менее четырех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

10. Код по ОКДП ___________________________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
  (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
                   (Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации __________________________________________
в _________________________________________________________________________
                           (Наименование банка)
БИК _______________________________________________________________________

13. Дата получения средств на оплату труда ___________ каждого месяца.
                                             (число)

    Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе
Фонда   социального   страхования  Российской  Федерации  и  уведомление  о
регистрации  в  качестве  страхователя  физического  лица в территориальном
органе Фонда социального страхования Российской Федерации:

 Вручить/  Направить по почте/  Направить в форме электронного
                                       документа (при направлении заявления
                                       через Единый портал) <**>

Подпись заявителя _______________

Подпись работника многофункционального центра <***> _____ (_____________)
                                                            расшифровка

МП <***>

--------------------------------
<*> Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
<**> Нужное отметить.
<***> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе